Согласно имеющимся данным, в мире в 1995 г. зарегистрировано 333 млн. новых случаев заболеваний, передавемых половым путем (ЗППП). По прогнозам ВОЗ эта цифра составляла 250 млн. В исследовании GPA (Global Programm of AIDS) проанализированы данные, касающиеся наиболее распространенных ЗППП. Определено, что к ним относятся 4 инфекции: трихомониаз, хламидиоз, гонорея и сифилис.

Ежегодно в мире регистрируется 89 млн. новых случаев хламидиоза.

Проблемы, связанные с ЗППП и, в частности, с хламидиозом, намного сложнее, чем дискомфорт и боль, вызванные им. Хламидиоз как моно- или как микст-инфекция является причиной серьезных осложнений, особенно у женщин. К ним прежде всего относятся воспалительные заболевания органов малого таза, которые, в свою очередь, являются основной причиной значительно более серьезного осложнения - бесплодия [17, 18]. Поэтому своевременная диагностика и лечение хламидийной инфекции являются наиболее эффективными для улучшения общего здоровья, а также сохранения и восстановления репродуктивного здоровья. Лечение в первую очередь должно быть направлено на профилактику возникновения осложнений, которые снижают фертильность, вызывают хронические тазовые боли и могут стать причиной стерильности, обусловленной спаечным процессом в маточных трубах и полости малого таза, гидросальпингитом, нарушениями функции яичников.

Последние достижения в диагностике и лечении хламидиоза открыли новые возможности для профилактики бесплодия как осложнения хламидийной инфекции.

Хламидии способны вызывать все клинические разновидности сальпингита, в том числе подострые, мало- и бессимптомные.

Спаечный процесс в трубах и околотрубные поражения при хламидийной инфекции выражены довольно значительно. Так, более чем у 80% женщин старше 35-30 лет с бесплодием и хламидиозом, протекающим хронически, бессимптомно, имеются изменения в полости малого таза.

Диагностичеcким ключом к выявлению нарушений в системе репродукции служат клинико-лабораторные исследования, включающие клинический осмотр, цитологическое, микробиологическое, гистологическое и радиоиммунологическое исследования, колькоскопию, УЗИ, гистеросальпингографию, лапароскопию.

Исследования,проведенные нами методом лучевой диагностики, позволили дополнить сведения, полученные при гинекологическом осмотре женщин, больных хламидиозом, и выявили следующую патологию: спаечный процесс в области малого таза у 62% пациенток, фиброматозные узлы у 14%, миоматозную матку у 20%, кистозные образования в яичниках у 56% обследованных.

У перенесших хламидийную инфекцию женщин, находящихся на учете в Центрах планирования семьи по поводу первичного или вторичного бесплодия, состояние матки и маточных труб оценивалось с помощью УЗИ и гистеросальпингографии. У 56% пациенток был выявлен спаечный процесс в полости малого таза, который сочетался с полной непроходимостью маточных труб (у 23%), частичной непроходимостью маточных труб в ампулярном (у 25%) или истмическом отделах (у 38%).

Используя для диагностики гормональных изменений в системе репродукции данные анамнеза, гормональных мазков, гликогенового индекса, феноменов зрачка и кристаллизации, тягучести слизи, базальной температуры, цито- и гистологического исследования эндометрия, т. е. рутинные методы, а также результаты радиоиммунологических исследований с определением основных гормонов ( ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина, тестостерона) мы выделили несколько групп больных с хламидийной инфекцией:

• 1-я - больные с гормональной недостаточностью обеих фаз менструального цикла - (23%);
• 2-я - с гиперэстрогенным овуляторным циклом (23%);
• 3-я - с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла (20%);
• 4-я - с ановуляторными циклами (14%).

Следует отметить, что лишь у 20% обследованных наблюдались нормальные овуляторные циклы.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о частой патологии в системе репродукции у женщин, больных или перенесших хламидиоз и смешанные с ним инфекции.

Поскольку хламидиоз чаще всего протекает как персистирующая инфекция с асимптомным, субклиническим течением, которое наиболее чревато осложнениями, предлагаемые для лечения больных схемы, включающие только антибактериальную терапию, оказались недостаточно эффективными с точки зрения предотвращения рецидивов и отдаленных последствий. Наш клинический опыт показывает, что комбинированная, этапная терапия, которая учитывает все возможные морфофункциональные изменения в системе тазовых органов, является значительно более эффективной в лечении и реабилитации больных, даже в случае осложненных форм.

Существенным в лечении больных хламидиозом является подавление инфекции с помощью антибиотиков. В настоящее время общепринято деление антибиотиков на три группы: стартовые, альтернативные и резервные. С этой позиции основными (стартовыми) антибиотиками, рекомендуемыми для лечения больных хламидийной инфекцией, являются препараты тетрациклинового ряда, макролиды и представитель азалидов - азитромицин.

Известно, что многие хиноловые и фторхиноловые антибиотики достаточно активны в отношении Ch. trachomatis in vitro. Еще недавно они считались основными и даже назывались "золотым стандартом" в лечении больных хламидиозом. Тем не менее в настоящее время их относят лишь к препаратам резерва (как и рифампицин). Антибиотики этой группы не являются и препаратами выбора из-за высокого процента рецидивов.

Если стартовый ряд антибиотиков в целом определен, то в отношении их дозировок (разовых, суточных, курсовых) в литературе имеются довольно разноречивые мнения. Одни клиницисты считают, что лечение больных должно быть ограничено однократным приемом ударной дозы антибиотика, что позволяет снизить число неудач в лечении, возникающих из-за частого несоблюдения режима приема антибиотиков больными [11].

Другие уверены, что традиционной должна быть многодозовая терапия (в течение 7-14 дней), которая лучше переносится больными и более эффективна. При этом процент излеченности очень внушительный - от 90 до 100%, а в среднем составляет 96-98% [5,8,9,12].

Имеются сообщения о более длительных турах (от 3 до 6 недель) лечения женщин с хламидиозом и нарушениями в системе репродукции, при которых удельный вес излеченности при первом туре антибиотиками составляет лишь 40%, а после повторного длительного применения антибиотика он увеличивается до 75% [1, 16, 17].

Нами разработаны следующие варианты антибактериальной терапии:

• циклический прием антибиотиков (1 - 3 тура), с длительностью 1-го тура от 3 до 8 нед.;
• использование различных комбинаций введения (per os, парентерально, субэндометрально) одного и того же антибиотика в один тур лечения;
• применение различных комбинаций введения антибактериальных препаратов разных групп, оказывающих избирательное действие на хламидии (тетрациклины, макролиды, хинолоны, фторхинолоны);
• сочетание двух и даже трех различных наименований антибиотиков, обусловленное часто наблюдаемыми в клинической практике микст-инфекциями, передаваемыми половым путем, а также существованием бактериального симбиоза и увеличением числа штаммов, устойчивых к антибиотикам.

Мы считаем более оправданным назначение 2-3 антибиотиков узкого спектра действия к установленным возбудителям, чем "слепое" назначение препаратов широкого спектра действия.

Наибольшее число излеченных больных (70%) с бесплодием и хламидиозом после первого тура терапии мы наблюдали в группе женщин, получавших сочетанно тетрациклин (или эритромицин) субэндометрально или внутримышечно.

В литературе описано значительное количество вариантов антибиотикотерапии больных осложненными формами хламидиоза. При использовании только антибактериальных препаратов лечение оказывается эффективным лишь в 17,5-25%, а комбинированной терапии - в 50-70% случаев [1, 2, 3, 4, 6, 13, 15]. Низкая эффективность лечения женщин с хламидиозом и его осложнениями в системе репродукции, на наш взгляд, связана:

• со значительными структурными изменениями в тканях в виде фиброза и нарушением кровообращения в месте воспаления, что проявляется спаечным процессом в ампулярном, истмическом отделах маточных труб и в полости малого таза, приводящим к трубной форме бесплодия. В результате этих изменений в очаг локализации хламидий антибиотик либо не поступает совсем, либо поступает в недостаточном количестве;
• с нарушениями в гормональной системе, проявляющимися в виде неполноценных овуляторных и ановуляторных циклов;
• с угнетением интерферонпродуцирующей активности лейкоцитов [6], являющейся одним из пусковых механизмов инфекционного процесса.

Вышеперечисленные факторы являются, на наш взгляд, основными. Другие аспекты мы рассматривали в предыдущих публикациях [2].

Для улучшения клинических результатов лечения и предотвращения осложнений в системе органов малого таза, а также распространения резистентных штаммов хламидий необходимо этиологическое лечение сочетать с патогенетическими медикаментозными средствами. По данным некоторых авторов [3, 7, 14], эффективно применение иммуностимулирующей терапии, например, пирогенала, различных иммуномодуляторов. На наш взгляд, при лечении женщин с хламидиозом целесообразнее учитывать состояние гормонального фона, на котором протекает заболевание.

Известно, что эндокринная регуляция репродуктивных функций - очень сложный физиологический процесс, при котором гормоны-антагонисты продуцируются одним и тем же органом и составляют с ним единую систему, чутко реагирующую на любые изменения. Достаточно нарушения одного звена в системе регуляции, чтобы усилился патологический эффект воздействия возбудителя (хламидий) на ткани мочеполовой системы, усугубляется гормональный дисбаланс, связанный со снижением не только концентрации циркулирующего гормона, но и его связывания клеточными рецепторами. Поэтому антибактериальную терапию с целью усиления эффекта кумуляции антибиотика целесообразней проводить на фоне терапии женскими половыми гормонами.

Мы рекомендуем в зависимости от выявленного типа гормональных нарушений проводить этапное (порой до начала антибактериальной терапии) назначение женских половых гормонов, применение которых более эффективно, чем иммуностимулирующая терапия. В случаях гиперэстрогении, учитывая наличие железисто-кистозных образований в эндометрии и яичниках, а также увеличение содержания эстрогенов в плазме крови пациенток, рекомендуется назначать антиэстрогенные препараты. В случае гормональной недостаточности больным хламидиозом целесообразно проводить циклическую гормонотерапию, рассчитанную на регулирующее, "воспитывающее" влияние на гипоталамо-гипофизарную систему (назначение эстрогенов в первую и гестагенов во вторую фазу менструального цикла) или гормонозаместительную терапию.

Ритмически воспроизводя последовательные процессы, присущие нормальному менструальному циклу, возбуждая циклические изменения в эндометрии, гормонотерапия способствует выработке соответствующих реакций со стороны гипоталамо-гипофизарной системы, позволяет оживить пролиферацию эпителия, ускорить репаративные процессы в тканях и повысить их рецептивность, усилить местные защитные свойства слизистой оболочки. Это достигается применением синэстрола или микрофоллина с 5-го по 19-й день полового цикла и прегнина с 20-го по 26-й день (дозировки для больных индивидуальны).

В ряде случаев более целесообразно исключить яичники из активного участия в процессе воспаления (ввести их в фазу функционального покоя), снижая тем самым риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза. С этой целью мы рекомендуем использование целого ряда комбинированных оральных синтетических прогестинов с различным соотношением эстрогенов и гестагена, таких, как ригевидон, три-регол (Венгрия), микрогинон, триквилар-28, тризистон, нон-овлон (Германия), демулен (США), марвелон (Голландия).

Кроме того, иногда целесообразно назначать лечение, основанное на ребаунд-эффекте и стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы после ее отдыха во время приема синтетических прогестинов.

В комплекс патогенетической терапии, назначаемой одновременно с антибиотиками, следует включать и средства для восстановления неспецифической резистентности. С этой целью используются энзимы, которые уменьшают альтерацию, лизируют остатки поврежденных тканей и стимулируют регенерацию (трипсин, химотрипсин, химопсин, лидаза, ронидаза).

Не менее важным в профилактике осложнений хламидийного процесса является устранение нарушений микроциркуляции и тканевой гипоксии, которые, как указывалось выше, имеют место в очаге воспаления.

Особое внимание следует уделять местной терапии, которая позволит облегчить проникновение антибиотиков в очаги воспаления.

Важным разделом в лечении должна быть дифференцированная физиотерапия, способная предупредить и остановить спаечные процессы в малом тазу, нормализовать гормональную активность яичников (УЗ-терапия в импульсном режиме, фоно- и электрофорез, диадинамические токи, магнитное поле высокой частоты, электроутеростимуляция и др.). Физиотерапевтические процедуры подбираются индивидуально и проводятся как на фоне этиотропного лечения, так и по его окончании в качестве реабилитационных мероприятий.

В целом комплексное лечение бывает довольно длительным, от 1,5 до 2-2,5 месяцев, учитывая этапность его проведения. Однако клиническая эффективность его значительно выше, чем предлагаемые до настоящего времени методы терапии больных хламидиозом.

Генитальная хламидийная инфекция является серьезной проблемой гинекологии и венерологии, требующей постоянного взаимодействия акушерско-гинекологической и кожно-венерологической служб по проведению целенаправленного комплекса клинических, лабораторно-диагностичеких, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Объем диагностической и лечебной помощи может распределяться между специалистами указанного профиля следующим образом:

• в кожно-венерологических учреждениях осуществляется первичное комплексное обследование больных и их половых партнеров на хламидиоз и другие ЗППП; идентификация возбудителя и сопутствующей условно-патогенной флоры; этиологическое и патогенетическое лечение; контроль излеченности; направление женщин в акушерско-гинекологические учреждения по месту жительства.
• в акушерско-гинекологических учреждениях проводится отбор и направление пациенток в кожно-венерологические учреждения; диагностика нарушений функции репродукции; уточнение функциональных и органных нарушений репродуктивной системы, их консервативное или хирургическое лечение.

Применение метода комплексного обследования больных позволит сократить число осложнений и рецидивов хламидийной инфекции, повысит качество лечения. Рациональная терапия больных явится первым этапом восстановления репродуктивной функции женщин, больных хламидиозом, и, в конечном результате, даст возможность сократить число бесплодных браков. Затраты на раннее обнаружение хламидий, выявление патологии в системе органов репродукции и ее своевременное лечение, на наш взгляд, оправданы, учитывая, что распространенность инфекции среди женщин в возрасте до 25 лет составляет от 7,4 до 15-20%, а из 1,5 тысяч обследованных нами женщин, имеющих нарушения в системе репродукции, у 85% диагностируются ЗППП, в том числе хламидийная инфекция.

Литература: