ИБС: воспаление и липиды

Какую роль играет инфекция в патогенезе ишемической болезни сердца и заболеваний коронарных сосудов? Возможно ли, что ингибиторы синтеза холестерина способны не только снижать его уровень, но также и оказывать другое и более важное действие на организм пациентов с ИБС? Можно ли систематизировать ингибиторы синтеза холестерина?

Эти вопросы обсуждались на совместной конференции медицинских клиник университетов Бонна, Кельна и Аахена в ноябре 1999 в Кельне. Конференция была проведена в рамках курсов по усовершенствованию врачей-кардиологов и интернистов по инициативе известных специалистов в области внутренней медицины и кардиологии названных университетов проф. P.Hanrath, проф. B.Luederitz и проф. E.Erdmann. Научный форум вызвал большой интерес, в нем приняли участие ведущие специалисты из университетских клиник различных городов ФРГ. Как продемонстрировал проф. д-р мед. D.J.Beuckelmann (Кельн) на ряде конкретных клинических случаев, часто встречаются пациенты с инфарктом миокарда, у которых не наблюдают ни одного из классических факторов риска инфаркта, однако обнаруживают явно повышенные титры антител к хламидиям (Chlamydia pneumoniae). Результаты клинических исследований подтверждают, что положительная реакция на антитела к хламидиям часто коррелирует с ишемической болезнью сердца, особенно при нестабильной стенокардии. Кроме того, хламидии обнаруживают в атеросклеротических бляшках. Экспериментальные исследования показывают, что хламидии in vitro могут инфицировать клетки гладкой мышечной ткани, а in vivo (у животных) вызывают атеросклеротические изменения стенки сосудов. Есть даже признаки того, что, эффективные против хламидий макролидные антибиотики, оказывают положительное действие на пациентов с ишемической болезнью сердца, которое, однако, явно основано не на антиинфекционных свойствах этого класса препаратов.

В настоящее время проводятся крупные мультицентровые исследования, которые должны прояснить патогенетическое значение инфекций. В частности, предполагается выяснить стимулируют ли инфекции дополнительно атеросклеротические изменения сосудов, участвуют ли они в развитии нестабильной стенокардии коронарных синдромов или эти сосудистые изменения являются лишь следствием разрыва, из-за которого атеросклеротическая бляшка становится более уязвимой в отношении инфекционных агентов. Однако эти исследования пока не закончены.

До выяснения названных вопросов антибиотикотерапия пациентов с ишемической болезнью сердца может рассматриваться только в качестве гипотезы, основанной на экспериментах, и не может применяться специфически на практике. Может быть лишь у пациентов с нестабильной стенокардией и коронарным синдромом в сочетании с положительной реакцией на антитела к хламидиям, у которых невозможно провести интервенциональную терапию (балонную дилатацию, ангиопластику и т.д.), лечение антибиотиками может рассматриваться как последняя терапевтическая возможность.

Проф. д-р мед. Katus (Любек) подчеркнул, что в каждом и любом атеросклеротическом поражении обнаруживается воспаление, если понимать его как активацию лимфоцитов и макрофагов. По мнению проф. Katus, воспаление следует рассматривать как решающую реакцию в патогенезе атеросклероза. Противовоспалительный ответ клеток эндотелия, макрофагов и гладких мышечных клеток сосудов в принципе представляет собой неспецифическую реакцию местных клеток. Она может быть вызвана различными раздражителями, такими как вирусы и бактерии, а также холестерином, липопротеидами низкой плотности, эндотоксинами и рядом заболеваний, например, сахарный диабет.

Исследования показывают, что ингибиторы синтеза холестерина следует рассматривать шире, чем просто вещества, снижающие повышенный уровень холестерина в плазме: они дополнительно развивают противовоспалительное действие и при этом значительно уменьшают адгезию моноцитов. Число инфицированных хламидиями клеток снижается, когда в организме присутствуют ингибиторы синтеза холестерина (это показало, в частности, исследование с церивастатином). По мнению докладчика, это имеет большое значение, поскольку хламидии отличаются широким спектром действия: стимулируют образование радикалов кислорода, активизируют факторы микроза опухоли, а также интерлейкина 1 и интерлейкина 8. Кроме того, как отметил проф. д-р H.Scholz, Гамбург, ингибиторы синтеза холестерина положительно влияют на расширение сосудов, сдерживают агрегацию тромбоцитов, окисление липопротеинов низкой плотности и пролиферацию гладких мышечных клеток.

Отвечая на вопрос о безопасности ингибиторов синтеза холестерина и их классификации по этому признаку, проф. Scholz указал на то, что нежелательные побочные действия препаратов зависят от общей концентрации этих препаратов в организме и воздействия на нее других факторы. Так, большинство известных ингибиторов синтеза холестерина и другие активные вещества, например, циклоспорин и все антагонисты кальция, преобразуются с помощью ферментной системы CYP3A, которая относится к системе цитохрома P450. Система цитохрома Р450 в свою очередь подвержена генетически обусловленным различиям в их активности. Кроме того, как выяснилось, ферментная система CYP3A может ингибироваться приемом макролидных антибиотиков или, например, просто употреблением концентрированного грейпфрутового сока.

Общая концентрация в организме ингибиторов синтеза холестерина с высокой степенью поглощения и низкой биодоступностью, при блокаде ферментной системы CYP3A, может повышаться более, чем в 10 раз. В результате увеличивается опасность нежелательных воздействий на соответствующий фактор. Общая концентрация в организме таких ингибиторов синтеза холестерина как церивастатин, правастатин и флувастатин, которые отличаются относительно высокой биодоступностью, при одновременной блокаде ферментной системы CYP3A может увеличиваться лишь в 1,6-1,7 раз. По мнению проф. Scholz, такая концентрация с точки зрения нежелательных побочных эффектов все же приемлема. Однако, и для названных статинов при одновременном приеме других препаратов, иногда необходимо снижать концентрацию путем титрования дозы для предотвращения нежелательных побочных эффектов. В целом, спектр лекарственного действия этих препаратов достаточно благоприятный. Таким образом, специалисты возлагают большие надежды на ингибиторы синтеза холестерина, как на препараты, развивающие комплексное антиатеросклеротическое действие и с нетерпением ждут результатов проводимых в настоящее время исследований, которые должны прояснить многие вопросы патогенеза атеросклеротических бляшек.

"Die koronare Herzerkrankung - Entzuendung und Lipide" Gemeinsame Fortbildungsveranstaltung der Medizinischen Kliniken der Universitaeten Aachen, Bonn, und Koeln, 20.November 1999

Журнал Топ Медицина
№3, 2000