){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
| Новости | Подробнее о нас | Интернет для врача | Общетематический поиск | Гостевая книга | Контакт |
Россия стала занимать одно из первых мест среди развитых стран по смертности от болезней системы органов кровообращения.
Перед сотрудниками отделения неотложной кардиологии НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского были поставлены задачи лечения и профилактики осложнений неотложных кардиологических состояний, и прежде всего острого ИМ, нестабильной стенокардии и ГК. Позвольте остановиться подробнее на решении этих задач.
При исследовании ИМ основные усилия были направлены на углубленное изучение факторов, влияющих на возникновение разрыва сердца, прогрессирующей сердечной недостаточности и рецидивирующего течения ИМ, а также на их профилактику. Одной из важнейших задач было оказание помощи городскому здравоохранению в снижении летальности при нестабильной стенокардии и ИМ в стационарах Москвы.
Научные исследования ГК были направлены на разработку методов контролируемой терапии, обеспечивающих снижение частоты осложнений и профилактику кризового течения гипертонической болезни.
Одна из основных проблем работы отделения - исследование клинических аспектов ИМ.
В отделении неотложной кардиологии много лет планомерно изучались причины сохранения высокой летальности при ИМ в городских стационарах с целью выявления путей ее снижения. Впервые анализ летальных исходов был проведен за 1971 г., а затем за 1980 г., 1981 г., 1982 г., 1983 г., 1984 г., 1988 г., 1990 г., 1993 г.
В этих исследованиях изучены причины 14 285 летальных исходов от ИМ в стационарах Москвы. За период 1980-1993 гг. летальность по годам колебалась в пределах от 26,4 до 23,8%, при этом отмечался рост числа госпитализированных больных: с 15 250 в 1980 г. до 20 521 в 1990 г.
В процессе изучения причин летальности были усовершенствованы пути ее снижения. Результаты анализа позволяют определить факторы, составляющие резерв снижения летальности от ИМ как на организационном, так и на лечебном уровне. Так, для догоспитального этапа организационный резерв заключается в сокращении сроков госпитализации за счет борьбы с поздним обращением и повышением качества диагностики ИМ. Кроме того имеет значение неполный объем лечебных мероприятий (низкая профильность госпитализации кардиобригадами, недостаточное выполнение методических рекомендаций, слабое руководство специалистов базовых клиник). Для стационара резервы снижения летальности состоят в улучшении диагностики ИМ в приемном отделении, в повышении организации работы в кардиореанимационных отделениях и блоках интенсивного лечения, в более полном использовании экспресс-методов исследования, дифференцированных методов обезболивания с учетом возрастных особенностей больных, в применении современной интенсивной терапии и методов профилактики терминальных осложнений ИМ. Лечебные задачи по снижению летальности у больных ИМ на госпитальном этапе во многом определяются ранней госпитализацией.
Структура терминальных осложнений ИМ за весь изученный период имеет стойкий характер. На первом месте по частоте стоит острая сердечная недостаточность в ее различных формах, в том числе и кардиогенный шок, - 52%, далее идут разрывы сердца - 22%, нарушения ритма и проводимости - 12%, тромбоэмболии легочной артерии - 3%, прочие - 11%.
Основными факторами, определяющими исход крупноочагового ИМ, в порядке убывания значимости являются: обширность некроза, распространенность стенозирующего коронаросклероза, нарушение функций органов на фоне гипоксии и стресса, а также сопутствующая патология.
К факторам риска разрыва сердца относятся: первичный ИМ, его ограниченность по площади (менее 50% поверхности левого желудочка - ЛЖ) при трансмуральном поражении, окклюзирующий тромбоз инфарктзависимой коронарной артерии, удовлетворительное кровоснабжение других зон миокарда, высокая скорость некротизации в 1-е сутки, выраженная дискинезия зоны инфаркта на фоне гипердинамического синдрома, женский пол. На основании изучения более 1500 больных ИМ разработан способ компьютерного прогнозирования терминальных осложнений ИМ - прогрессирующей сердечной недостаточности и реперфузионного синдрома.
Разработан способ прогнозирования неблагоприятных отдаленных исходов ИМ, основанный на результатах раннего нагрузочного теста. При этом использован новый методологический подход к раннему нагрузочному тесту, который заключается в комплексной оценке традиционных показателей с анализом формы сегмента ST.
При сопоставлении показателей общей и регионарной сократимости среди выживших и умерших в течение года после ИМ прогностическая значимость была обнаружена при эхокардиографическом исследовании в отношении индекса асинергии ЛЖ более 1,9; фракции выброса менее 40%; конечно-диастолического индекса ЛЖ более 90 мл/м2 и конечно-систолического индекса ЛЖ более 50 мл/м2.
Нестабильная стенокардия и ИМ - две острые формы ишемической болезни сердца. В обоих случаях ведущим механизмом является тромбоз и спазм коронарных артерий. При нестабильной стенокардии тромбоз не достигает степени полной окклюзии артерии и носит пристеночный характер, а сосудистый спазм - кратковременный. Патогенез нестабильной стенокардии включает четыре основных процесса внутри коронарных артерий: трещины и геморрагии в атеросклеротических бляшках, пристеночный тромбоз, спазм коронарной артерии и прогрессирующее сужение ее просвета. Этому способствует повышение агрегации тромбоцитов как признак повышенной тромботической активности. Нестабильная стенокардия является собирательным понятием, в которое входят быстро прогрессирующая, впервые возникшая постинфарктная стенокардия, стенокардия покоя. Нестабильная стенокардия относится к жизнеугрожающим состояниям, т.к. среди нелеченых больных в течение 1-го года в среднем у 11% наступает смерть и у 15% развивается нефатальный ИМ. Высокая частота жизнеугрожающих осложнений требует экстренной госпитализации больных с нестабильной стенокардией в кардиореанимационные отделения и проведения интенсивной терапии, при этом можно снизить летальность и частоту ИМ в 2 раза.
Применение блокаторов бета-адренергических рецепторов, антагонистов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) снижает частоту ИМ и внезапной смерти в среднем на 20% по сравнению с лечением нитратами. Тромболитические препараты, эффективные при остром ИМ, не нашли применения при нестабильной стенокардии из-за пристеночного характера тромбоза и отсутствия окклюзирующего тромбоза коронарных артерий. В поисках более эффективных методов лечения нестабильной стенокардии в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского был расширен список изучаемых препаратов. Впервые при нестабильной стенокардии мы использовали в значительных дозах синтетический фосфокреатин фирмы "Скиаппарелли-Вассерман" (Италия), выпускаемый под названием неотон. Препарат применяли внутривенно капельно в дозе 30 г в сутки курсом по 3 дня. Среди больных основной группы, леченных неотоном, частота неблагоприятных исходов за время лечения в стационаре достигала 10,9%, а в контрольной группе - 24,8% (р < 0,05); при этом меньшее число больных нуждалось в хирургическом лечении из-за неэффективности медикаментозной терапии (3,6% и 12,8% соответственно). Частота внезапной смерти составляла 1,8% и 4,6% соответственно (р < 0,05). Частота ИМ в обеих группах достигала 7,3%. По данным С.А. Крыжановского, действие неотона связано с его способностью ингибировать тромбоциты, предотвращать разрушение клеточных мембран, повышать кислородную емкость крови, улучшать кровоток в зоне ишемического повреждения миокарда.
Вместе с тем при любом виде фармакотерапии остаются 9-10% больных от всех, которым необходима операция, с резким стенозом, как правило, нескольких коронарных артерий. Для них показана ангиопластика или коронарное шунтирование.
При остром ИМ основной задачей лечения является восстановление коронарного кровотока, устранение тромба, спазма и защита миокарда от последствий ишемии. Начало лечения основывается на медикаментозной терапии, хотя мировая практика использует и методы хирургического восстановления коронарного кровообращения.
Достаточно давно сформулировано положение о том, что степень улучшения функции миокарда в результате коронарной ре-перфузии зависит от срока реперфузии и обширности зоны ишемии: чем быстрее восстановлен кровоток и меньше зона развивающегося ИМ, тем больший прирост фракции выброса можно ожидать в результате коронарной реперфузии. Лучшее состояние сократительной функции миокарда должно означать более низкий уровень летальности и меньшую частоту осложнений ИМ.
Тромболитическая терапия относится к основным достижениям последних 30 лет в лечении больных ИМ. Сотрудники отделения неотложной кардиологии могут гордиться тем, что они одними из первых накопили опыт внутрикоронарного использования тромболитического препарата при ИМ. В настоящее время тромболитическая терапия является базисным методом лечения ИМ. Среди первых результатов научных исследований, выполненных сотрудниками отделения, было описание непрямых индикаторов репер-фузии миокарда и методов защиты повреждения миокарда при реперфузионном синдроме.
Исследование возможностей тромболитической терапии при ИМ выполнялось в клинике на протяжении 17 лет (1980-1997 гг.). За это время тромболитическая терапия различными препаратами проведена более чем 700 пациентам, данные по 303 из них проанализированы на уровне международных стандартов.
Изучение частоты реперфузии миокарда при лечении различными тромболитическими препаратами проводили на основании визуального мониторного контроля ЭКГ в течение 6 часов от начала терапии и динамики сегмента ST в 12 стандартных отведениях в следующие сроки: до начала лечения, через 1 час после начала терапии и через 6 и 12 часов. Суточное мониторирование ЭКГ (по Holter) с компьютерным анализом применялось для выявления характера и длительности реперфузионных аритмий.
Всем больным в первые 6 часов от начала заболевания проводили тромболитическую терапию тем или иным препаратом активаторного действия с учетом возраста, пола, локализации ИМ и сопутствующих заболеваний:
Летальность в группе больных ИМ, леченных тромболитическими препаратами, составила 7,2% (умерли 22 пациента из 303), что ниже средней летальности при ИМ в клинике, которая в разные годы колебалась от 10,1 до 13,3%. Таким образом, средняя летальность от ИМ при проведении тромболитической терапии невысокая: за последние годы она снизилась с 12,4% (1990 г.) до 9,4% (1996 г.) и до 7,2% (1997 г.).
На основании комплексного изучения реперфузионных признаков (методика разработана нами ранее) было выявлено, что частота клинических и ЭКГ-признаков реперфузии была примерно одинаковой в разных группах и составила 58% и 62% соответственно в группе пациентов, у которых применялись саруплаза и стрептокиназа, но несколько выше (71%) в группе больных, леченных актилизой, что отражает, возможно, более высокую активность препарата. Применение модифицированного метода тромболизиса болюсного введения саруплазы привело к ускорению появления реперфузионных признаков с 65 + 9 минут до 42 + 8 минут. При анализе частоты реперфузионных признаков и летальных исходов было установлено, что возникновение реперфузионных симптомов в целом является благоприятным прогностическим признаком и сопряжено с более низкой частотой летальных исходов. В группах больных, леченных актилизой и саруплазой, отмечался более быстрый регресс сердечной недостаточности; болюсное введение саруплазы привело к снижению на 18% тяжелых форм сердечной недостаточности.
Безопасность проводимой терапии оценивалась на основании комплекса признаков с учетом рекомендаций авторов многоцентровых международных исследований. Полученные результаты свидетельствуют, что актилиза, саруплаза и стрептокиназа при ИМ хорошо переносятся больными, но применение тромболитических препаратов сопровождается рядом специфических эффектов - реперфузионные аритмии, геморрагические осложнения. Это отражает наличие специфической активности препаратов и не является неожиданным или необычным. Однако отмечается тенденция к более частому появлению серьезных геморрагических осложнений (инсульт, желудочное кровотечение), что, по-видимому, обусловлено более высокой активностью новых препаратов и требует повышенного внимания к отбору пациентов для лечения.
Особое внимание в наших исследованиях за последний год уделялось оценке гипотонии при проведении тромболизиса. Раньше мы считали, что развитие гипотонии при введении стрептокиназы отражает наличие антигенных свойств у данного препарата, и не встречались с данным явлением при проведении терапии актилизой и саруплазой. Однако углубленное изучение динамики артериального давления (АД) с помощью мониторирования показало, что гипотония, ассоциированная с реперфузией (снижение сегмента ST и появление реперфузионных аритмий), встречается значительно чаще. Исходно (до начала тромболитической терапии) систолическое АД менее 90 мм рт.ст. было у 2 из 49 пациентов (4,08%), а диастолическое АД менее 60 мм рт.ст. - у 4 больных (8,16%). За первые 3 часа мониторирования АД у больных, получавших тромболитики, имелась следующая частота и выраженность артериальной гипотонии: эпизоды снижения систолического АД менее 90 мм рт.ст. отмечались у 28 больных (57,14%), а диастолического АД менее 60 мм рт.ст. - у 40 пациентов (81,63%). Величина гипотонического временного индекса составила соответственно 16,92 + 3,71% и 32,85 + 6,17%.
Выраженная артериальная гипотония в первые 3 часа мониторинга (систолическое АД менее 80 мм рт.ст. и диастолическое АД менее 50 мм рт.ст.) была зарегистрирована соответственно у 16 больных (32,65%) и 18 (36,73%). Временной индекс для выраженной артериальной гипотонии составил 13,27 + 2,29% и 28,86 + 4,28%. Таким образом, чаще встречалось и было более продолжительным снижение диастолического АД. Снижение диастолического АД ниже 60 мм рт.ст., и особенно 50 мм рт.ст., являлось существенным негативным фактором, ухудшающим коронарный кровоток.
Генез артериальной гипотонии у больных в острейшем периоде ИМ требует уточнения, т.к. гипотония может быть обусловлена как непосредственно развитием заболевания, так и действием медикаментов (нейролептаналгезия, инфузия нитроглицерина), а также реперфузией ишемизированного миокарда. Этот вопрос требует детального изучения, причем оптимальным является сопоставление клинических данных одновременного мониторирования АД и ЭКГ, а также особенностей медикаментозного лечения и признаков реперфузионного синдрома.
Таким образом, полученные результаты показывают, что применение новых тромболитических препаратов, обладающих высокой фибринспецифичностью, имеет определенные особенности, которые необходимо учитывать при проведении тромболитической терапии:
К важным проблемам относится неполное восстановление просвета коронарной артерии - остаточный стеноз, который является основой ретромбоза артерии. При применении тромболитической терапии частота повторных коронарных событий (пролонгирование или рецидивирование ИМ, постинфарктная стенокардия) достаточно высока и достигает 25%. Поэтому перспективным направлением при развивающемся ИМ является реперфузия с помощью хирургических вмешательств (неотложная ангиопластика со стентированием артерии). В подостром периоде ИМ актуальна оценка вероятного отдаленного исхода заболевания, которую проводят путем определения обширности ИМ, состояния коронарного русла по коронарограмме, по функциональным показателям работы сердца, нагрузочным тестам. На основе полученных данных возможно разделение больных на группы риска.
Позже 6 часов исход болезни определяется способностью организма компенсировать сердечную недостаточность комплексом кардиальных и некардиальных механизмов. В развитии сердечной недостаточности важным этапом является возникновение структурных изменений миокарда, получивших название ремоделирования. Длительное повышение миокардиального напряжения после ИМ реализуется изменением формы ЛЖ от эллипсовидной к более сферичной, прогрессирующим несоответствием между гипертрофией ЛЖ и степенью его дилатации. Прогрессивная ЛЖ-дилатация после острого ИМ встречается у 30% пациентов. Факторами риска ремоделирования миокарда, по данным многофакторного анализа, являются фракция выброса менее 40% и соотношение массы миокарда к конечно-диастолическому объему, равное или менее 1 г/мл при выписке больного, а также окклюзия левой передней нисходящей артерии.
В последнее время получены данные о значительном влиянии на ремоделирование ингибиторов АПФ. Предпосылкой применения ингибиторов АПФ при ИМ стали данные об активации во время миокардиальной ишемии системы ренин-ангиотензин-альдостерон и о важной роли АПФ. Патофизиологическая роль АПФ состоит в том, что он способствует образованию ангиотензина-11 и вызывает вазоконстрикцию, усиление ишемии миокарда (вследствие повышения сосудистого тонуса, артериальной гипертензии и в конечном счете повышения потребности миокарда в кислороде), гиперкоагуляцию (как фактор риска пролонгированного и рецидивирующего течения ИМ и прогрессирования сердечной недостаточности), стимуляцию высвобождения альдостерона (который усугубляет задержку жидкости и способствует развитию сердечной недостаточности) и разрушение брадикинина - пептида, освобождающегося в ответ на повреждение тканей и вызывает расширение сосудов. Ингибиторы АПФ блокируют перечисленные процессы. В результате они предотвращают образование сосудосуживающих пептидов, ангиотензина-1), альдостерона; способствуют расширению сосудов через влияние брадикинина, восстанавливают коронарный резерв при постинфарктной реактивной гипертрофии брадикининзависимым механизмом. Эти процессы снижают нагрузку на миокард и улучшают его кровоснабжение. Таким образом, весь замкнутый круг сердечной недостаточности, в котором активация ренин-ангиотензиновой системы ведет к прогрессированию сердечной недостаточности, может быть блокирован с помощью ингибиторов АПФ. Кроме того ингибиторы АПФ тормозят процесс перекисного окисления липидов, реализуя и этот механизм защиты миокарда.
Известно несколько кооперативных исследований ингибиторов АПФ при ИМ. Результаты их неоднозначны. К неясным вопросам относится профилактическая эффективность ингибиторов АПФ при рецидивирующем ИМ после тромболитической терапии. Решению этой задачи в определенной степени и были посвящены исследования, проведенные в отделении неотложной кардиологии.
Данные, полученные нами, подтверждают целесообразность включения рамиприла в комплексное лечение ингибиторами АПФ. В результате проведенной терапии наблюдались уменьшение продолжительности клинических проявлений сердечной недостаточности, снижение частоты пролонгированного и рецидивирующего течения ИМ с 22% в контрольной группе до 13% в основной. Кроме того отмечена тенденция к снижению летальности с 7,5% до 2,2% соответственно. Результаты клинического наблюдения коррелируют с более быстрой нормализацией сократительных свойств миокарда, меньшей частотой аритмий. Сокращение частоты постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ, как и снижение степени смещения сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ, косвенно указывает на предотвращение эпизодов коронарной недостаточности, основанных на спазме артерий.
С каждым годом среди больных ИМ неуклонно возрастает число пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, и решение проблемы снижения летальности от ИМ невозможно без разработки методов лечения этой категории больных. Наши исследования показали перспективность применения синтетического фосфокреатина (неотон) при осложненном ИМ. Положительный эффект неотона у 98 больных пожилого возраста с осложненным ИМ выразился в уменьшении частоты осложнений - достоверно снижалась частота разрывов сердца, отмечено и достоверное снижение летальности на 29%. Среди механизмов положительного влияния неотона на течение и исход ИМ, как и при нестабильной стенокардии, следует отметить два: кардиопротекторный и дезагрегантный. В условиях ишемии неотон способствует сохранению клеточного пула АТФ, предотвращает повреждение клеточных мембран и сохраняет сократительную способность кардиомиоцитов. Обнаружено свойство неотона снижать агрегацию тромбоцитов и улучшать микроциркуляцию в периинфарктной зоне миокарда. Особенностью проведенных исследований стало применение относительно высоких доз препарата - до 72 г в сутки.
Активное внедрение предложенных нами разработок в практику, по данным статистических отчетов о результатах лечебной деятельности, свидетельствует об устойчивой тенденции к снижению летальности при ИМ как в отделении неотложной кардиологии, так и в институте в целом (рис. 2).
При реализации принципов современной терапии достигнутые результаты приближаются к мировому уровню. Так, за последние 6 лет за счет интенсивного внедрения разработанных организационных и лечебных мер летальность при ИМ в отделении неотложной кардиологии снизилась на 55%, в институте в целом - на 42% и составила соответственно 6,6% и 11,6%. При этом состав больных по тяжести за эти годы не изменился.
Последовательное внедрение в городское здравоохранение методических подходов, разработанных коллективом отделения неотложной кардиологии, сопровождалось конкретными результатами. Так, анализ летальных исходов в стационарах оказал существенное влияние на организацию оказания помощи больным ИМ.
К сожалению, в последние годы далеко не всем рекомендациям центра неотложной кардиологии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского уделялось должное внимание. За это время в стационарах Москвы летальность существенно не изменилась. Лишь с 1992 г. отмечено ее снижение на 7,1%, и в 1996 г. уровень летальности составил 23,4% по сравнению с 25,2% в 1992 г. (см. рис. 2). Следовательно, снижение летальности реально уже сейчас при условии активного внедрения современных организационных и лечебных принципов.
Максимально полное использование организационных и медикаментозных резервов снижения летальности при ИМ во многом ограничивается факторами, сложными для коррекции. К ним относятся дальнейшее сокращение времени начала лечения, сопутствующая патология, ограниченные возможности фармакотерапии. Поэтому актуальным объектом научных исследований является состояние, предшествующее развитию ИМ, - синдром нестабильной стенокардии.
Множественное стенозирование коронарных артерий повышает частоту развития ИМ или внезапной смерти в 2,4 раза. Отсутствие этого фактора не снимает риска развития ИМ, но практически исключает вероятность смерти в течение года наблюдения. Вместе с тем традиционная оценка коронарного русла по числу стенозированных артерий и степени стеноза не повышает точности прогноза в комплексной оценке с другими факторами. Этот факт делает необходимым совершенствование методики оценки коронарного русла с более детальным изучением форм стенозов коронарных артерий, их протяженности и поверхности, а также обуславливает введение провокационных тестов.
Вместе с тем полученные результаты свидетельствуют об ограниченных возможностях фармакотерапии у части больных, которые вызваны высокой степенью стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Методами выбора в лечебной тактике в этих случаях наряду с совершенствованием фармакотерапии могут быть хирургическая реваскуляризация или баллонная ангиопластика со стентированием, а также коронарное шунтирование.
Крупномасштабные кооперативные исследования, посвященные реваскуляризации миокарда при остром ИМ или перед выпиской больного из стационара, свидетельствуют об определенных преимуществах кардиохирургии перед медикаментозным лечением у ряда пациентов. Проведенный нами метаанализ, охватывающий 8245 больных ИМ, показал снижение летальности (рис. 3) в течение 3-летнего наблюдения после хирургической реваскуляризации (14,1%) в сравнении с тромболитической терапией (17,8%). Результаты ближайшего исхода на стационарном этапе более противоречивы, и в среднем, по данным метаанализа 3760 больных ИМ, частота неблагоприятных исходов одинакова при хирургической реваскуляризации и консервативном лечении (6,5% и 6,4% соответственно).
При нестабильной стенокардии результаты хирургической реваскуляризации в сравнении с консервативным лечением также противоречивы. По данным Научного центра хирургии РАМН за 1997 г., благоприятный отдаленный исход (за 8 месяцев) после баллонной ангиопластики составил 43,3%, а при медикаментозной терапии у больных, наблюдаемых в нашем институте, - 54%. Однако результаты существенно меняются в зависимости от количества пораженных артерий, состояния больных, пола, возраста и метода реваскуляризации. В частности, стентирование как метод лечения осложнений баллонной ангиопластики становится одним из важных способов профилактики рестеноза, частота которого за 8 месяцев наблюдения достигает 57,5%.
Определенные надежды по профилактике рестенозирования и реокклюзии связывают с низкомолекулярным гепарином. Обнаружено, что ревипарин - низкомолекулярный гепарин - является мощным антипролиферативным веществом; его антикоагулянтные свойства хорошо известны. По результатам рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого, многоцентрового изучения влияния ревипарина у 612 пациентов 30 медицинских центров Европы и Канады лечение даже высокими дозировками ревипарина не предотвращало рестеноза после баллонной ангиопластики. Однако в 52% случаев наблюдалось уменьшение проявлений острого коронарного синдрома.
Эти данные свидетельствуют о том, что успешное лечение больных, скорее всего, основано на комбинации медикаментозной терапии и хирургического вмешательства. Выбор метода хирургической реваскуляризации определяется состоянием коронарного русла и постоянно совершенствующейся медицинской техникой. Мы наблюдаем резкое расширение возможностей баллонной ангиопластики не только при однососудистом поражении коронарного русла, но и при многососудистом его варианте. Привлекают малая трудоемкость ангиопластики, низкая стоимость и невысокая частота осложнений. Так, по данным W.J. Stephan с соавт. (1996), при сравнении баллонной ангиопластики с коронарным шунтированием у 632 больных частота смерти, связанной с процедурой, составила соответственно 0,3% и 7,3%, а ИМ - 0,9% и 6,9%.
Кроме ишемической болезни сердца постоянным объектом научных исследований отделения неотложной кардиологии являются ГК.
Результаты этих исследований раскрывают отдельные стороны патогенеза ГК и служат основанием для совершенствования медикаментозной терапии.
Уточнены гуморальные механизмы артериальной гипертензии при гипертонической болезни и ИМ, а также пути ее коррекции.
При ГК обнаружена активация калликреин-кининовой и симпатико-адреналовой систем. Доказана активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон при повышении АД, особенно на фоне развивающегося ИМ, с увеличением в плазме альдостерона, ренина, прогестерона, а при болевом синдроме и кортизола. С 1979 г. начато проведение дифференцированного лечения неосложненных ГК у больных гипертонической болезнью с учетом особенностей показателей центральной гемодинамики. При этом выделены гемодинамические типы ГК, а для гипотензивных препаратов впервые определены новые показания к применению с учетом состояния гемодинамики.
Особое внимание уделяется изучению факторов, способствующих развитию осложнений ГК. При этом определены группы риска с привлечением данных реоэнцефалографии (РЭГ) и выделением гипер- и гипоперфузии мозга. Установлено, что универсальным фактором риска осложнений является возраст больных. Так, развитие ГК у лиц старше 60 лет сопровождается повышенным риском осложнений (инсульт, острая сердечная недостаточность, острая коронарная недостаточность). Этот вопрос детально изучен в условиях работы бригады специализированной кардиологической помощи в зависимости от состояния центральной и регионарной гемодинамики при использовании многоканальной импедансометрии. Подробно исследована эффективность гипотензивной терапии при ГК в зависимости от параметров центральной гемодинамики. Результаты исследования внедрены на догоспитальном этапе. При этом принципиальным для выбора бета-блокаторов оказалось разделение гиперкинетического типа ГК на два подтипа: с тахикардией и без нее. Установлено, что на высоте ГК наблюдаются выраженная активация процессов перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной системы, гипотензивные препараты не оказывают немедленного нормализующего влияния на процессы перекисного окисления липидов и показатели антиоксидантной системы после снижения АД.
С учетом регионарного кровообращения впервые уточнены показания к традиционным гипотензивным препаратам - к обзидану и клофелину при гиперперфузии мозга, к пентамину при нормальной перфузии, к комбинации пентамина с дроперидолом при гипоперфузии,к диуретикам при угрозе отека легких. При ангиоги-потоническом типе нарушений мозгового кровотока обоснована польза внутривенного введения кофеина на фоне обзидана или клофелина, при ишемическом типе - эуфиллина или кавинтона.
Спектр традиционной лекарственной терапии дополнился использованием новых гипотензивных средств - нимодипина, даларгина, эбрантила. Антагонист кальция нимодипин при ГК вызывает снижение АД и повышение объемной скорости мозгового кровотока с исчезновением клинических проявлений ГК.
Даларгин - синтетический аналог нейротропных олигопептидов. До сих пор он использовался для лечения язвенной болезни в относительно небольших дозах. Наш опыт показал, что даларгин оказывает гипотензивное действие, которое сопровождается снижением давления в системе легочной артерии, уменьшением периферического сопротивления с быстрым исчезновением болевого синдрома. Стресс-лимитирующий эффект подтверждался снижением уровня кортизола. Кроме того в плазме крови повышался уровень эндорфина и лейцин-энкефалина.
Гипотензивный эффект даларгина, проявляясь с первых минут его внутривенного введения, зависел от скорости введения препарата. Эффект сохранялся во время инфузии и прекращался с окончанием введения даларгина. Нами установлена оптимальная скорость введения препарата, составляющая 5-7 мг в час. Введение даларгина сопровождается уменьшением сосудистого мозгового спазма, снижением степени венозного полнокровия и повышением исходно сниженного объемного мозгового кровотока. Выраженная асимметрия мозгового кровообращения как по величине объемного кровотока, так и по сосудистому тонусу на фоне даларгина значительно уменьшалась.
Опасность ГК заключается в остром повреждении органов мишеней. Регионарные расстройства кровообращения определяются как острая гипертоническая энцефалопатия, острая коронарная недостаточность и острая сердечная недостаточность. Повреждение органов-мишеней происходит как на высоте ГК, так и при быстром снижении АД и гипотонии, особенно у пожилых людей.
В последнее время исследование ГК получило новый виток развития в результате внедрения системы мониторирования АД и компьютерных систем оценки центральной и регионарной гемодинамики, а также водного баланса. Острая гипертоническая энцефалопатия, являющаяся одним из основных проявлений ГК, протекает на фоне дистонии церебральных сосудов с нарушением внутрисосудистой агрегации и отека мозга. Страдает как артериальное, так и венозное звено сосудистого ложа. Наши исследования, проведенные на высоте ГК, подтвердили это предположение. Согласно полученным данным во время ГК при регистрации реоэнцефалограммы в наибольшей степени ухудшается венозный отток из сосудов мозга: скорость венозного оттока резко замедляется, составляя до 403% от нормального уровня; увеличивается сосудистый тонус до 247%, отражая спазм мозговых сосудов; объемный кровоток в целом снижается до 54% (рис. 4).
При анализе полученных данных следует учитывать, что степень снижения объемного мозгового кровотока значительно меньше степени изменения сосудистого тонуса или показателей венозного оттока. Это является следствием того, что мозговой кровоток - одна из основных констант мозгового кровообращения, которая представляет собой результирующую многих регулирующих систем. При развитии ГК возрастает риск отека мозга вследствие как повышения давления перфузии, так и сосудистого спазма и гипоксии. С другой стороны, повышение сосудистого тонуса предохраняет мозг от гиперперфузии и риска отека мозга. Таким образом, изолированная оценка одного какого-то показателя мало что дает для понимания мозгового кровообращения. Комплексная же оценка в сочетании с клинической симптоматикой и уровнем системного АД позволяет судить о критериях положительных изменений в показателях РЭГ.
Так, при купировании основных явлений ГК на фоне снижения АД и улучшения самочувствия больных снижаются степень сосудистого мозгового сопротивления и степень венозного застоя, повышается уровень объемного мозгового кровотока. Эти положительные изменения происходят независимо от применяемого препарата, что свидетельствует об их вторичном характере по отношению к снижению системного АД. Вместе с тем, несмотря на значительное снижение системного АД, показатели РЭГ не приходят в норму. Церебральный венозный застой, например, удается нормализовать у части больных только к концу 2-й недели лечения. Мозговое сосудистое сопротивление имеет тенденцию к нормализации, но так и не достигает нормы, несмотря на непрерывное лечение комбинацией гипотензивных средств. Скорость мозгового объемного кровотока при быстром снижении АД повышается и на короткое время отражает фазу гиперперфузии мозга, однако позднее также устанавливается на уровне ниже нормы. Это характерно как для больных с повышенной устойчивостью к гипотензивному лечению, так и для пациентов с меньшей резистентностью к нему. Данное обстоятельство отражает глубину расстройств кровообращения и необходимость настойчивого и длительного лечения, которое должно начинаться в стационаре, а продолжаться в амбулаторных условиях. Следует отметить, что повышенная резистентность к гипотензивной терапии наблюдалась у больных с психоэмоциональной лабильностью, затяжными конфликтами. В таких случаях изменения в показателях РЭГ были более длительными.
Наибольшие нарушения сократимости ЛЖ приходятся на его задние сегменты. С этим связаны дисфункция папиллярных мышц и появление митральной регургитации, повышение давления в полости левого предсердия, а у части больных - активная легочная гипертензия и отек легких. По нашим данным, повышение давления наполнения ЛЖ отмечено у 19% больных ГК, снижение фракции выброса ЛЖ - у 14%, а клиническая картина острой сердечной недостаточности - у 17%. Проявления острой коронарной недостаточности наблюдались у 51% больных.
Оценка водного баланса методом двучастотной импедансометрии показала, что только у 20% пациентов изменения общего объема жидкости в организме практически отсутствуют, у 38% отмечена тенденция к ее дефициту, а у 54% наблюдается ее задержка. При определении перераспределения жидкости по секторам установлено, что на фоне ГК у 62% больных происходит задержка жидкости в интерстициальном пространстве. Различные варианты изменения водного баланса при ГК обуславливают осторожное использование диуретиков в лечении больных. Однако можно с уверенностью сказать, что не менее 62% пациентов нуждаются в назначении диуретических препаратов. Полученная возможность экспресс-оценки водного баланса впервые реально позволяет проводить контролируемую терапию диуретическими препаратами при неотложных ситуациях в комплексе с основными гипотензивными средствами, в частности при ГК.
С помощью системы мониторирования АД обеспечиваются контроль за выработкой оптимального способа введения гипотензивного препарата и профилактика рикошетного повышения АД. Установлено, что основным принципом лечения ГК является защита органов-мишеней как от артериальной гипертензии, так и от ишемии вследствие чрезмерного снижения АД. Разработана тактика постепенного снижения АД в среднем на 25% от исходного за счет внутривенного капельного введения препаратов. Последующая стабилизация достигается назначением медикаментов внутрь. При соблюдении этих условий в подавляющем большинстве случаев удается купировать основные проявления ГК; при этом гипотензивный эффект препаратов соответствует ожидаемым 15-25% (рис. 5).
Кардиопротекция обеспечивается снижением повышенного индекса минутной работы ЛЖ, которое наблюдалось при всех без исключения использованных методах.
В зависимости от механизма действия препаратов изменялся уровень сердечного выброса. Возможность экспресс-оценки центральной гемодинамики позволяет избирательно подходить к выбору гипотензивных средств. Так, при гиперкинетическом типе кровообращения более подходят бета-блокаторы или клофелин; при гипокинетическом - дибазол, гиперстат, пентамин, даларгин, аминазин.
В целом у 16% больных явления ГК были купированы в течение 6-12 часов, у 20% - к концу 1-х суток, у 52% - к концу 2-х суток. При более продолжительном контроле было установлено, что у 48% больных недостаточно проведения антикризовых мероприятий в течение нескольких часов, поскольку у них наблюдается возврат к высокому уровню АД.
Проведенные исследования позволили установить факторы риска резистентности к гипотензивной терапии (рис. 6). В порядке убывания значимости это были: выраженная дисфункция почек (снижение захвата и замедление времени максимального накопления радиофармпрепарата при ангиосцинтиграфии), большие значения индексов площади под кривой и времени артериальной гипертензии при суточном мониторировании АД, высокая степень венозного полнокровия по данным РЭГ, длительность и стадия гипертонической болезни, степень гипертрофии ЛЖ. Таким образом, к факторам, определяющим эффективность гипотензивной терапии у больных с кризовым течением гипертонической болезни, относятся тяжесть структурных и функциональных нарушений со стороны органов-мишеней и гипертензивная суточная нагрузка, выявляемая с помощью суточного мониторирования АД.
С целью оценки степени вариабельности АД после купирования основных проявлений ГК исследовалось стандартное отклонение АД. Полученные данные отразили существенную вариабельность АД, сохраняющуюся во все сроки стационарного лечения. Перспектива дальнейших исследований направлена на поиск медикаментозной терапии с уменьшением вариабельности АД и, следовательно, на профилактику повторных ГК.
Для стабилизации достигнутого лечебного эффекта при купировании криза применялись ингибиторы АПФ - квинаприл, бета-блокатор атенолол, антагонист кальция нифедипин и дилзем-ретард. На первом этапе проводилась монотерапия, при недостаточном эффекте использовалась комбинация квинаприла и дилзема-ретарда, при явлениях задержки жидкости назначался гипотиазид. По влиянию на вариабельность диастолического АД наилучшие результаты получены на фоне атенолола и дилзема-ретарда - стандартное отклонение соответственно составляло 6,9 мм рт.ст. и 6,8 мм рт.ст., а наихудшие на фоне нифедипина -стандартное отклонение 8,6 мм рт.ст. (рис. 7). Квинаприл занимал промежуточное положение (стандартное отклонение 8 мм рт.ст.). Вариабельность систолического АД была наименьшей при использовании бета-блокаторов (стандартное отклонение 11,6 мм рт.ст.). Наибольшая вариабельность систолического АД отмечена на фоне ингибитора АПФ квинаприла (стандартное отклонение 16,5 мм рт.ст.)
Таким образом, окончательное купирование явлений ГК зависело от сохранности функции почек, степени водно-электролитных расстройств с дефицитом жидкости и тяжести гипертонической болезни, отраженной в интегральных показателях мониторного контроля за АД. Для профилактики кризов наиболее предпочтительными оказались бета-блокаторы, антагонисты кальция пролонгированного действия - дилзем-ретард. Сложилось мнение, что ингибиторы АПФ, в частности квинаприл (аккупро), предпочтительнее применять в комбинации с другими группами лекарств, например с бета-блокаторами и антагонистами кальция.
В целом современные подходы к лечению ГК следует связывать не столько с каким-либо новым препаратом, сколько с соблюдением разработанных принципов купирования ГК. Одной из важнейших задач является стабилизация АД после его быстрого снижения и профилактика рецидивирующего течения кризов. Вероятнее всего достижение этой задачи возможно на пути индивидуальной подборки комбинации лекарственных средств для последующего амбулаторного лечения гипертонической болезни, диагноз которой впервые установлен в стационарных условиях после исключения симптоматической гипертонии. Лица трудоспособного возраста с ранее установленным диагнозом гипертонической болезни и успешно леченные монотерапией, у которых в результате самовольно прерванного курса лечения развился ГК, требуют не только купирования криза и стабилизации АД. Их необходимо переводить на монотерапию, которая была эффективна в амбулаторных условиях, с более тщательным контролем за самочувствием и уровнем АД. И только при ухудшении самочувствия и колебаниях АД следует увеличивать дозу препарата пролонгированного действия или переводить больного на комбинированную терапию.
Успехи в диагностике, лечении и профилактике неотложных состояний в кардиологии во многом определяются не только работой коллектива отделения неотложной кардиологии, но и совместными усилиями с сотрудниками ряда отделений, лабораторий нашего института и ведущих кардиологических центров Москвы, за что мы приносим им искреннюю благодарность.
Перед коллективом отделения неотложной кардиологии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского стоят задачи по дальнейшей разработке актуальных проблем неотложной кардиологии, среди которых одной из важнейших является проблема острого коронарного синдрома. Предстоит поиск оптимального для каждого больного способа лечения в процессе совершенствования как медикаментозных, так и хирургических методов лечения.
Журнал Топ
Медицина
№5-6, 1998
| Новости | Подробнее о нас | Интернет для врача | Общетематический поиск | Гостевая книга | Контакт |